Page 51 - Yedionascolot2019
P. 51
מס' אסמכתא טופס הרשמה
את טופסי ההרשמה מכל השלוחות בארץ ניתן לשלוח אל
"אסכולות" — בית הספר ללימודים רב־תחומיים ולתרבות הדעת
האוניברסיטה הפתוחה ,דרך האוניברסיטה ,1ת"ד 808רעננה ,מיקוד 4353701
או באמצעות הפקס 09-9741474 :או להירשם בטלפון 1-700-700-169
פרטי הנרשם:
שם משפחה שם פרטי מספר זהות מלא ( 9ספרות)
כתובת ___________________________________יישוב _____________________ מיקוד ___________
טל' בבוקר ________________ טל' בערב ____________________ טל' נייד _______________________
כתובת דואר אלקטרוני ______________________________________@_________________________
פרטי הקורס המבוקש (נא למלא בהתאם למפורט במידע על הקורס)
שכר לימוד מועד תחילת הלימודים מספר הקורס שם הקורס
אופן התשלום:
4תשלום בכרטיס אשראי (ויזה ,לאומי קארד ,ישראכרט ,דיינרס ,אמריקן אקספרס)
מס' כרטיס אשראי:
שם בעל/ת הכרטיס ______________________________ גמר תוקף הכרטיס ___________________
מספר הזהות של בעל/ת הכרטיס _________________________________ _
אפשרויות תשלום (סמן Xלפי בחירתך)
4בתשלום אחד 4בתשלומים ,כמפורט בחוברת זו
לתשומת לב :במקרה של־אי התאמה בין הסכום שהתלמיד מציין בטופס זה לבין שכר הלימוד הנדרש עבור הקורס ,זכאית
האוניברסיטה לגבות את הסכום המתאים על–פי התקנות כפי שיפורסם מעת לעת.
4תשלום בהמחאה/המחאות( :בהתאם לסעיף 2ב בהנחיות ההרשמה)
4בהתחייבות של מקום העבודה( :בהתאם לסעיף 2ג בהנחיות ההרשמה) מס' ח"פ/ע"מ__________________
התאמות לאנשים עם מוגבלויות ו/או לקויות למידה
במידה והנך זקוק להתאמות בשל מוגבלות או לקות למידה אנא סמן 4 xואנו ניצור עמך קשר.
הצהרה והתחייבות
אני מצהיר בזאת כי קיבלתי מידע על הקורסים הנ"ל וכי ידוע לי כי ביטול הרשמתי ללימודים יחוייב בתשלום ,בשעור התלוי במועד
קבלת הודעת הביטול בכתב ,הכל כמפורט בהנחיות ההרשמה וביטולה .אני מתחייב לקיים את תקנות האוניברסיטה הפתוחה ,לרבות
אלו שתיקבענה במהלך לימודי .אני מסכים כי בכל מקרה אני אחראי לתשלום שכר הלימוד ו/או כל תשלום אחר לאוניברסיטה הפתוחה,
ואי־עמידה בתשלומי שכר הלימוד או בכל תשלום אחר לאוניברסיטה הפתוחה ,מצידי ו/או עבורי עשוי למנוע ממני קבלת שירותים או
תעודות מטעמה .כמו כן זכאית האוניברסיטה לזקוף כל תשלום שלי לחוב ו/או חיוב שלי שטרם שולם ,לפי שיקול דעתה .אם אעשה
שימוש בכרטיס אשראי שאינו שלי ,אעשה זאת רק לאחר קבלת אישור מבעל הכרטיס.
חתימתי כאן מהווה אישור והסכמה להצהרה זו ולכל התנאים המפורטים בידיעון זה.
חתימה ____________________________ תאריך ___________
ימולא ע"י רושם באמצעות הטלפון:
הנרשם אישר שידועים לו הפרטים על הקורס והתנאים המחייבים אותו ,בכל הנוגע להרשמה ולביטולה.
שם הרושם ________________ תאריך _________________ שעה _________________ חתימה _______________
ט שם הרושם ______________ תאריך ____________ מ שם המזין ______________ תאריך __________
