טופס הצהרה
לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), התש"ף-2020
תאריך:
הצהרת עובדים לפני כניסתם למתחם האוניברסיטה הפתוחה
תעודת זהות
שם קמפוס
388 - האוניברסיטה הפתוחה ברעננה
אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת).
אישור
הקלד בתיבה למטה את הקוד המופיע בתמונה.
שדה קוד חובה!
